Réso Li@in Intranet - Test d'éligibilité

Je souhaite que mes coordonnées soient enregistrées dans la base prospect du SIEA. Cette étape permet :

De recevoir la confirmation du résultat de mon test d’éligibilité
De suivre l’évolution de l’éligibilité de ma parcelle
D’être contacté par un Fournisseur d’Accès Internet partenaire du réseau Li@in, si je suis en zone couverte.

Civilité *

Nom *

Prénom *

Vous êtes *

Je veux fournir des données marketing à titre statistique

Nom de la société

Activité*

Commerce*

Service*

Bâtiment*

Effectif*

Bâtiment à raccorder

Vous occupez le logement/bâtiment en tant que :

Nom du propriétaire

Type de bâtiment *

Nom de la copropriété

Email *

Tél fixe 1
Numéro de fixe, format 10 chiffres ou format international +33X XX XX XX XX, +41X XX XX XX XX...

Tél fixe 2
Numéro de fixe, format 10 chiffres ou format international +33X XX XX XX XX, +41X XX XX XX XX...

Mobile 1
Numéro de mobile commençant par 06 ou 07, format 10 chiffres ou format international +33X XX XX XX XX, +41X XX XX XX XX...

Mobile 2
Numéro de mobile commençant par 06 ou 07, format 10 chiffres ou format international +33X XX XX XX XX, +41X XX XX XX XX...

Cochez cette case si votre logement ou bâtiment dispose déjà d’un boitier optique Li@in (CPE) et/ou d'une prise terminale optique (PTO).
Votre logement dispose déjà d'un boitier CPE et/ou d'une prise terminale optique (PTO). Veuillez renseigner, ci-dessous, l'adresse "MAC" présente sur le boîtier et/ou le N° de PTO indiqué ainsi que le nom de l'ancien propriétaire pour accélérer notre recherche.
Adresse MAC		Ancien propriétaire
N° PTO (ex : LI-XXXX-XXXX)

Test d'éligibilité