Test d'éligibilité - Coordonnées

Bienvenue sur le formulaire de vérification d'éligibilité à la fibre Li@in.

En quelques clics, découvrez si votre logement, bâtiment ou site public se situe dans une zone couverte par le réseau public Fibre Optique Li@in. Cette infrastructure est déployée, maintenue et exploitée par le SIEA - Syndicat Intercommunal d’Energie et de e-communication de l’Ain permet d’accéder au Très Haut Débit dans l’Ain. Plus d’info http://reso-liain.fr/organisation/.

Les informations signalées d'un astérisque sont obligatoires. Elles font l’objet d’un traitement informatisé destiné aux échanges entre le SIEA ses FAI partenaires. Les destinataires des données sont les services du SIEA et ses FAI partenaires. Le responsable du traitement des données est le Responsable SI FTTH.

Coordonnées

Saisie d'adresse

Validation d'adresse

Résultat du test

Je souhaite que mes coordonnées soient enregistrées dans la base prospect du SIEA. Cette étape permet :

De recevoir la confirmation du résultat de mon test d’éligibilité
De suivre l’évolution de l’éligibilité de ma parcelle
D’être contacté par un Fournisseur d’Accès Internet partenaire du réseau Li@in, si je suis en zone couverte.

Civilité *

Nom *

Prénom *

Vous êtes *

Un particulier
Un professionnel
Secteur public

Je veux fournir des données marketing à titre statistique

Nom de la société

Activité*

Commerce*

Service*

Bâtiment*

Effectif*

Bâtiment à raccorder

Vous occupez le logement/bâtiment en tant que :

Nom du propriétaire

Type de bâtiment *

Appartement
Maison individuelle
Bâtiment / entreprise

Nom de la copropriété

Email *

Tél fixe 1
Numéro de fixe, format 10 chiffres ou format international +33X XX XX XX XX, +41X XX XX XX XX...

Tél fixe 2
Numéro de fixe, format 10 chiffres ou format international +33X XX XX XX XX, +41X XX XX XX XX...

Mobile 1
Numéro de mobile commençant par 06 ou 07, format 10 chiffres ou format international +33X XX XX XX XX, +41X XX XX XX XX...

Mobile 2
Numéro de mobile commençant par 06 ou 07, format 10 chiffres ou format international +33X XX XX XX XX, +41X XX XX XX XX...

Cochez cette case si votre logement ou bâtiment dispose déjà d’un boitier optique Li@in (CPE) et/ou d'une prise terminale optique (PTO).
Votre logement dispose déjà d'un boitier CPE et/ou d'une prise terminale optique (PTO). Veuillez renseigner, ci-dessous, l'adresse "MAC" présente sur le boîtier et/ou le N° de PTO indiqué ainsi que le nom de l'ancien propriétaire pour accélérer notre recherche.
Adresse MAC		Ancien propriétaire
N° PTO (ex : LI-XXXX-XXXX)